SENIORENPFLEGE UND KRANKENBETREUUNG IN DEN EIGENEN 4 WÄNDEN
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FRAGEBOGEN

KONTAKT
Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson)
Name  
Vorname  
Verwandtschaftsgrad  
Straße, Nr.  
PLZ / Ort  
Telefonnummer  
Handynummer  
Fax  
E-Mail  
Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger)
Name  
Vorname  
Geburtsdatum  
Straße, Nr.  
PLZ / Ort  
Telefon  
BETREUUNGSDAUER
gewünschtes Anfangsdatum  
Kurzzeitpflege (KZPF)
(bis zu 2 Monaten) :
 
Pflege  ab 2 Monate:
 

DIE ZU BETREUENDE PERSON

Geschlecht
 
Größe  
Gewicht  
Wohnt die Zu betreuende Person alleine?
 
Wen nein:
Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?
Falls ja füllen Sie bitte einen weiteren Fragebogen aus.

PFLEGESTUFE

Pflegestuffe-Ihre Bemerkungen

PFLEGEDIENST
Erfolgt z. Zt. Versorgung durch einen Pflegedienst?
 
Wie oft täglich  
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst:  
Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden
 
 
DIAGNOSEN

altersbedingte Gehschwäche
Herzrhythmusstörung
Herzinsuffizienz
Hypertonie
Herzinfarkt
Hepatitis C
Asthma
Dekubitus
Osteoporose
Rheuma
Tumor

Stoma
Inkontinenz
beginnende Demenz
Demenz
Alzheimer
Parkinson
Depression
multiple Sklerose
Diabetes
Diabetes insulinpfl.
chronische Durchfälle

Schlaganfall

Sonstige:
ALLGEMEINE FRAGEN
Ist die zu betreuende Person bettlägerig?
Muss die zu betreuende Person umgelagert werden?      
Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen?
Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett?
Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit?
Ist die zu betreuende Person ein Raucher?
Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten?
Falls „ja“, welche ansteckende Krankheit?
Leiden andere Im Haushalt Lebenden Personen an ansteckenden Krankheiten?
Falls „ja“, welche?  

PROBLEME IN DER KOMMUNIKATION

Sprache teilweise massive Probleme
Hörvermögen teilweise massive Probleme
Sehkraft teilweise massive Probleme
Hilfsmittel: Hörgerät Brille
ORIENTIERUNG
Zeitlich orientiert zeitweise massive Probleme
Örtlich orientiert zeitweise massive Probleme
Persönlich orientiert zeitweise massive Probleme
BEWEGUNG
Hilfsmittel:
 
TREPPENSTEIGEN
Hilfsmittel:
 

TRANSFER BETT / ROLLSTUHL

Hilfsmittel:
 

BADEN / DUSCHEN

Hilfsmittel:
 
HILFSMITTEL
Sonstige Hilfsmittel:

KÖRPERPFLEGE

  selbstständig teilweise selbstständig unter
Anleitung
komplette Unterstützung
Gesicht
Mundpflege / Zahnprothese:
Oberkörper:
Gesäß / Beine:
Intimpflege:
Haare kämmen / waschen:
Rasieren:
Handpflege:
Fußpflege:
URINKONTROLLE
Hilfsmittel:
STUHLKONTROLLE
Hilfsmittel:
 
AN- / AUSKLEIDEN ESSEN / TRINKEN KAU – UND SCHLUCKSTÖRUNGEN
DIÄT
keine wenn ja, welche:
 

EIN- / DURCHSCHLAFEN



Bekommt der Patient Schlafmittel:
Wie oft steht der Patient
jede Nacht auf?
besteht die Möglichkeit den Schlaf tagsüber nachzuholen?  
(Freizeitstunden ausgenommen)

AKTUELLE THERAPIEN
sonstige:
 
WIE IST DER PATIENT VON WESEN UND CHARAKTER?
Bitte kreuzen Sie an, wie Sie den Patienten beschreiben / einschätzen würden:
fröhlich
offen
lieb
kontaktfreudig
kooperativ
charmant
sehr dankbar
freundlich
humorvoll
friedlich
gutmütig
sehr gefasst
dominant
umgänglich 
verständnisvoll
neigt zum Alkohol
bestimmend
teilweise verwirrt
ruhig
eigensinnig
starrsinnig
lustlos
nicht ansprechbar
etwas mürrisch
unzufrieden 
aggressiv
launisch
depressiv
eher  zurückgezogen
bleibt gerne allein
schätzt seine Privatsphäre
legt großen Wert auf Allgemeinbildung
Sonstiges:
Welche Hobbys hat der Patient:
 

ANFORDERUNGEN  AN DAS PERSONAL

FÜHRERSCHEIN
*Bei Übergabe eines Fahrzeugs an den Dienstleistungserbringer, werden im Falle einer etwaigen Beschädigung des Fahrzeugs oder seines Diebstahls keine Ansprüche gegenüber dem Dienstleister und dem Dienstleistungserbringer gestellt.

RAHMENBEDINGUNGEN


LAGE

WOHNSITUATION
sonstige


EINKAUFSMÖGLICHKEITEN
(zu Fuß)

AUSSTATTUNG DES ZIMMERS FÜR DEN / DIE MITARBEITER / -IN
eigenes Bad
Bett
Tisch
Schrank
Radio
TV
Computer
Zugang zum Internet
Festnetzflatrate
Bemerkungen:
FREIZEIT
 

ZUSÄTZLICHE VORAUSSETZUNGEN

HAUSTIERE Sollen die Haustiere
mitversorgt werden? 
wenn ja, welche:
EINKÄUFE / KOCHEN / ESSENVORBEREITUNG
für wie viele Personen
Lieblingslebensmittel und -getränke:
WÄSCHE WASCHEN / BÜGELN
Gibt es eine Haushaltshilfe:

wenn ja, wie oft kommt
zum Einsatz:
Welche weitere Hilfe benötigt
der Patient im Haushalt:
BEGLEITUNG BEI ARZTBESUCHEN
   
TAGESSTRUKTUR
Wenn eine strikte Tagesplanung erforderlich ist (z. Bsp. Krankengymnastik, REHA Maßnahmen, Dialyse o.ä.)
MORGENS    
ausschlafen lassen
BADEN / DUSCHEN:
   
Pflegedienst um Fr. Sa. So.
Krankengymnastik um Fr. Sa. So.
REHA Maßnahmen Fr. Sa. So.
Dialyse um Fr. Sa. So.
Friseursalon besuche Fr. Sa. So.
Manicure /Pedicure Fr. Sa. So.
Sonstiges um  
Fr. Sa. So.  
HAT DER PATIENT FESTE ZEITEN ZU DENEN ER ZU BETT GEHT?
ja Täglich um  
nein, Tagesform abhängig  
bleibt abends gerne länger wach (braucht zu dieser Zeit nicht unbedingt Betreuung)
 
     
SPRACHKENNTNISSE UND TAGESSÄTZE

Entscheiden Sie selbst welche Preisgruppe Sie in Anspruch nehmen möchten.

*schwache Deutschkenntnisse

Die Betreuungskräfte kommunizieren mit einfachen einzelnen Wörtern

* ausreichende Deutschkenntnisse Die Betreuungskräfte kommunizieren mit einfachen Sätzen.
* befriedigende Deutschkenntnisse

Die Betreuungskraft versteht  einfach formulierte Sätze und antwortet in einfach gehaltener Sprache. Informationen bezüglich der zu betreuenden Person an Familienangehörige oder Ärzte weiterzugeben ist problemlos für sie.

* gute Deutschkenntnisse Mit einer Betreuungskraft, die über gute Deutschkenntnisse verfügt können Sie sich problemlos unterhalten. Die Damen oder Herren verfügen über einen großen Wortschatz, können sich spontan und fließend verständigen.

BETREUUNG  AB 2 MONATEN

 

Diese Tagesätze gelten für eine Betreuungsdauer ab 2 Monaten /für 1 Person. Bei einer Betreuung von 2 Personen im Haushalt erhöht sich der Tagessatz um bis zu 30 %. Dies hängt vom Dienstleister und dem Betreuungsaufwand/ Patientenzustand ab.

BETREUUNG  BIS ZU 2 MONATEN - KURZZEITPFLEGE (KZPF)

 

Wir werden Ihnen nach der von Ihnen ausgewählten Tagessatzspanne passende Betreuungsvorschläge zukommen lassen.

BEI DER WAHL EINER „KURZZEITPFLEGE“ WIRD EIN EINMALIGER AUFPREIS VON 100 € IN RECHNUNG GESTELLT.
BEI ALLEN ANGEBOTEN ERHÖHT SICH DER TAGESSATZ FÜR FEIERTAGE UM 100%.
DIE LISTE DER FEIERTAGE LIEGT IM VERTRAG BEI.
BEI EINER PFLEGE VON 2 PERSONEN IN EINEM HAUSHALT, ERHÖHT SICH DAS
HONORAR UM 30%.
UMFRAGE

DIESE FRAGEN SIND AUSSCHLIEßLICH FÜR INTERNE ZWECKE UNSERES UNTERNEHMENS GEDACHT. WIR WÜRDEN SIE BITTEN SICH KURZ DIE ZEIT ZU NEHMEN UND DIESE AUCH AUSZUFÜLLEN. SIE HELFEN UNS DAMIT SEHR.

WIE SIND SIE AUF UNS AUFMERKSAM GEWORDEN?

Krankenhaus:
Medien:
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Radio
Fernsehen
Sonstiges:
Arzt: